Laparoskopik xolesistektomiya necədir

Laparoskopik xolesistektomiya daha az travma, daha az ağrı və sürətli sağalma xüsusiyyətləri ilə xəstələrin əksəriyyəti tərəfindən qəbul edilən yetkin cərrahi üsula çevrilmişdir.

(1) Göstərişlər

① Simptomatik öd daşları.

② Simptomatik xroniki xolesistit.

③ Diametri > 3 sm olan öd daşı.

④ Doldurulmuş öd daşları.

⑤ Öd kisəsinin simptomatik və cərrahi göstərişli çıxıntılı lezyonları.

⑥ Kəskin xolesistitin simptomları müalicədən sonra aradan qalxdı və cərrahi göstərişlər oldu.

⑦ Xəstənin yaxşı tolere edildiyi təxmin edilir.

(2) Nisbi əks göstərişlər

① Kalkulyoz xolesistitin kəskin hücumu.

② Xroniki atrofik kalkulyoz xolesistit.

③ İkincili xoledoxolitiaz.

④ Üst qarın əməliyyatı tarixi.

⑤ Yağlı bədən.

⑥ Xarici qarın yırtığı.

(3) Mütləq əks göstəriş

① Ciddi fəsadlarla müşayiət olunan kəskin xolesistit, məsələn, öd kisəsi empieması, qanqren, perforasiya və s.

② Öd daşı kəskin pankreatit.

③ Kəskin xolangit ilə.

④ İlkin ümumi öd yolları daşları və qaraciyərdaxili öd yolları daşları.

⑤ Obstruktiv sarılıq.

⑥ Öd kisəsi xərçəngi.

⑦ Öd kisəsinin çıxıntılı lezyonlarının xərçəng olduğundan şübhələnirlər.

⑧ Sirroz və portal hipertenziya.

⑨ Orta və gec hamiləlik.

⑩ Qarın infeksiyası, peritonit.

Xroniki atrofik xolesistit, öd kisəsi 4,5 sm × 1,5 sm-dən az, divar qalınlığı > 0,5 sm (ultrasəs ölçmə).

Hemorragik xəstəliklər və laxtalanma disfunksiyası ilə müşayiət olunur.

Əhəmiyyətli orqanlarının funksiyası tam olmayan, əməliyyata və anesteziyaya dözmək çətin olanlar, ürək kardiostimulyatoru olanlar (elektrokoaqulyasiya və elektrokoteriya qadağandır).

Ümumi vəziyyəti pisdir, əməliyyata uyğun deyil və ya xəstə yaşlıdır, xolesistektomiya, diafraqma yırtığına güclü əlamət yoxdur.

Texnologiyanın inkişafı ilə laparoskopik cərrahiyyə üçün göstərişlərin əhatə dairəsi genişlənir. Əvvəlcə əməliyyata əks göstəriş olan bəzi xəstəliklər də laparoskopiya ilə tamamlanmağa çalışılmışdır. Əgər ikincili xoledoxolitiaz laparoskopik cərrahiyyə ilə qismən aradan qaldırılıbsa. Lazımi təcrübə əldə edildikdən sonra laparoskopik əməliyyatla daha çox xəstəlik müalicə oluna bilər.

(4) Cərrahi prosedur

① Pnevmoperitoneum yaradın. Göbək boşluğunun aşağı kənarı boyunca təxminən 10 mm uzunluğunda bir qövs kəsik edin. Əgər qarnın aşağı hissəsi əməliyyat olunubsa, orijinal cərrahi çapıqdan qaçmaq üçün göbək çuxurunun yuxarı kənarındakı dərini kəsin.

Operator və birinci köməkçinin hər biri qarın divarını göbək boşluğunun hər iki tərəfindən qaldırmaq üçün parça dəsmal kəlbətinləri tutur. Operator sağ əlinin baş barmağı və şəhadət barmağı ilə pnevmoperitoneum iynəsini (Veress iynəsi) tutdu, biləyinə güc tətbiq etdi və qarın boşluğuna şaquli və ya bir qədər əyilmiş şəkildə çanaq boşluğuna sancdı.

Punksiya prosesində, iynə fasya və peritondan keçdikdə, iki dəfə sıçrayış hissi var; İğne ucunun qarın boşluğuna daxil olub-olmadığını müəyyənləşdirin. Normal şoran məhlulu olan bir şpris qoşula bilər. İğnə ucu qarın boşluğunda olduqda mənfi təzyiq göstərir. Pnevmoperitoneum aparatını birləşdirin. Əgər inflyasiya təzyiqi 1,73kpa-dan çox deyilsə, bu, pnevmoperitoneum iynəsinin qarın boşluğunda olduğunu göstərir. Başlanğıcda çox sürətli şişirməyin. Aşağı axın inflyasiyasından istifadə edin, dəqiqədə 1 ~ 2L.

Eyni zamanda, pnevmoperitoneum aparatında intraperitoneal təzyiqi müşahidə edin. İnflyasiya zamanı təzyiq 1,73 kpa-dan çox olmamalıdır. Çox yüksəkdirsə, bu, pnevmoperitoneum iynəsinin mövqeyinin düzgün olmadığını, anesteziyanın çox dayaz olduğunu və əzələnin kifayət qədər boş olmadığını göstərir. Müvafiq tənzimləmə aparılmalıdır. Qarın qabarıqlaşmağa başlayanda və qaraciyərin donuqluğu sərhədi yox olduqda, əvvəlcədən müəyyən edilmiş dəyərə (1.73 ~ 2.00kpa) çatana qədər yüksək axınlı avtomatik inflyasiyaya dəyişdirilə bilər. Bu zaman inflyasiya 3 ~ 4L olur, xəstənin qarnı tamamilə qabarıq olur və əməliyyata başlamaq olar.

Göbək pnevmoperitoneum iynəsindən dəsmal kəlbətinlə qarın divarını qaldırın və 10 mm troakar ilə ponksiyon edin. İlk ponksiyonda müəyyən bir "korluq" var ki, bu da laparoskopiyada daha təhlükəli bir addımdır. Əlavə diqqətli olun. Troakarı yavaş-yavaş çevirin və iynəyə bərabər şəkildə daxil edin. Qarın boşluğuna girərkən, müqavimətin birdən-birə yox olması hissi var. Qapalı hava klapanını və qaz çıxışını açın. Bu ponksiyonun uğurudur. Qarın boşluğunda sabit təzyiqi saxlamaq üçün pnevmoperitoneum aparatını birləşdirin. Sonra laparoskopu daxil edin və laparoskopun monitorinqi altında hər nöqtədə ponksiyon edin.

Ümumiyyətlə, xiphoid prosesindən 2 sm aşağıda deşin və boşaltma çəngəl, sıxac aplikatoru və digər alətlər üçün 10 mm gövdə qoyun; Sağ orta körpücük sümüyü xəttinin qabırğa kənarından 2 sm aşağıda və ya düz abdominisin xarici kənarından 2 sm aşağıda və irriqatora və öd kisəsinə sabit tutma forsepsləri qoymaq üçün müvafiq olaraq 5 mm troakar ilə aksiller cəbhənin qabırğa kənarına ponksiyon edin. Bu zaman süni pnevmoperitoneum və hazırlıq işləri başa çatıb.

Pnevmoperitoneum istehsalı və ilk troakar ponksiyonu səbəbindən qarın boşluğunda olan iri qan damarları və bağırsaqlar təsadüfən zədələnə bilər və əməliyyat zamanı onu tapmaq asan deyil. Bu yaxınlarda bir çox insanlar peritonu tapmaq üçün göbəkdə kiçik bir açılış etdi və inflyasiya üçün troakarı birbaşa qarın boşluğuna qoydu. Pnevmoperitoneumun uğurlu istehsalından sonra əməliyyata başlanılıb.

② Calot üçbucağını kəsin. Öd kisəsinin boynunu və ya Hartmann bursasını tutma forsepsləri ilə tutun və yuxarı sağ tərəfə çəkin. İkisini aydın şəkildə ayırd etmək üçün kistik kanalı ümumi öd axarına perpendikulyar çəkmək yaxşıdır, lakin ümumi öd axarını bucaq altında çəkməməyə diqqət yetirin. Kistik kanalın üzərindəki seroz qişa elektrokoaqulyasiya qarmağı ilə kəsilmiş, kist kanalı və kist arteriyası passiv şəkildə ayrılmış, ümumi öd axarı və ümumi qaraciyər kanalı fərqləndirilmişdir. Ümumi öd axarına yaxın olduğu üçün ümumi öd axarının təsadüfən zədələnməsinin qarşısını almaq üçün elektrokoaqulyasiyadan mümkün qədər az istifadə edilməlidir. Kistik kanalı yuxarı və aşağı axın boyunca ayırmaq üçün elektrokoaqulyasiya çəngəlindən istifadə edin və kist kanalı ilə ümumi öd axarının əlaqəsinə baxın. Titan klipi öd kisəsinin boynuna mümkün qədər yaxın qoyun. İki titan klip arasında kifayət qədər məsafə olmalıdır. Titan klipsi ümumi öd axarından ən azı 0,5 sm məsafədə olmalıdır. İki titan klipi arasında qayçı ilə kəsin və istilik keçiriciliyinə görə ümumi öd kanalının zədələnməsinin qarşısını almaq üçün elektrik kəsmə və ya elektrokoaqulyasiyadan istifadə etməyin. Sonra onun arxasındakı kistik arteriyanı tapın və titan klipsi ilə kəsin. Öd kisəsi arteriyasını kəsdikdən sonra, öd kisəsi arteriyasını qırmamaq üçün bərk çəkməyin, öd kisəsinin arxa şöbəsinə diqqət yetirin. Öd kisəsini, elektrokoaqulyasiyanı və ya titan klipi ilə hemostazı diqqətlə çıxarın.

③ Xolesistektomiya. Öd kisəsinin boynunu sıxın və yuxarı çəkin, öd kisəsi divarı boyunca diqqətlə soyun və öd kisəsi və qaraciyər yatağında müəyyən bir gərginlik yaratmaq üçün köməkçi dartmağa kömək etməlidir. Öd kisəsini tamamilə soyun və qaraciyərin yuxarı sağ tərəfinə qoyun. Qaraciyər yatağı elektrokoaqulyasiya ilə hemostatik oldu, normal şoran məhlulu ilə diqqətlə yuyuldu və qanaxma və öd sızması yoxlanıldı (qaraciyərin hilumuna cuna parçası atıldı və çıxarıldıqdan sonra ödün boyanması yoxlanıldı). Qarın boşluğundakı bütün suyu udduqdan sonra laparoskopu xiphoid prosesinin aşağı qoluna köçürün və yerini göbək kəsiyinə verin ki, tərkibində 1 sm-dən çox daş olan öd kisəsi boş quruluşlu və asan genişlənən göbək kəsikindən çıxarılsın. Daşlar kiçikdirsə, xiphoid prosesinin altındakı ponksiyon dəliyindən də çıxarıla bilər.

④ Öd kisəsini çıxarın. Dişli caynaq maşasını göbəkdəki kanüldən qarın boşluğuna qoyun, nəzarət altında olan kistik kanalın qalıq ucundan tutun, öd kisəsini yavaş-yavaş kanül qabığına sürükləyin və onu cannula qabığı ilə birlikdə çıxarın. Öd kisəsini tutarkən, kəskin forseps ilə bağırsaq kanalının təsadüfən zədələnməsinin qarşısını almaq üçün öd kisəsini qaraciyərin üzərinə qoymağa diqqət yetirin. Daş böyükdürsə və ya öd kisəsinin gərginliyi yüksəkdirsə, öd kisəsinin qopması və daş və ödün qarın boşluğuna sızmaması üçün onu güclə çıxarmayın. Bu zaman kəsik damar forsepsləri ilə böyüdülə bilər və çıxarıla bilər və ya kəsik genişləndirici ilə 2,0 sm-ə qədər genişləndirilə bilər. Daş çox böyükdürsə, kəsik uzadıla bilər. Əgər öd qarın boşluğuna sızarsa, ödün sorulması üçün göbək kəsikindən daxil olmaq üçün yaş cuna istifadə edilməlidir.

Əgər daş kəsikdən çıxarıla bilməyəcək qədər böyükdürsə, siz də ilk olaraq öd kisəsini açıb, aspiratorla öd kisəsindəki ödünü sorub, maşa ilə daşı əzdikdən sonra bir-bir çıxara bilərsiniz. Qarın boşluğuna daş düşməsi aşkar edilərsə, onu çıxarın. Qarın boşluğunda qan və maye olmadığını yoxladıqdan sonra laparoskopu çıxarın, qarın boşluğundakı karbon qazını boşaldmaq üçün kanülün qapağını açın və sonra kanül çıxarın. 10 mm-lik cannula ilə kəsik 1 ~ 2 tikiş üçün fasya təbəqəsi kimi nazik iplə tikilir və hər kəsik steril yapışan filmlə bağlanır.

(5) Əsas ağırlaşmalar

① Öd yollarının zədələnməsi. Öd yollarının zədələnməsi laparoskopik xolesistektomiyanın ən çox görülən və ciddi fəsadlarından biridir.

Öd yollarının zədələnməsi və öd sızması halları təxminən 10% təşkil edir. Buna kifayət qədər diqqət yetirilməlidir. Bu, əsasən, Calot üçbucağının qeyri-müəyyən anatomiyasına, xüsusən də ümumi öd axarının və ya kistik kanalın ümumi dəyişməsinə qarşı sayıqlığın olmaması ilə bağlıdır. Kistik axar ayrılarkən öd axarının təsadüfən termiki zədələnməsi, əməliyyat zamanı öd sızması baş vermədiyi, əməliyyatdan sonra termal zədələnmiş nahiyədə toxumanın nekrozu və düşməsi də öd axmasına səbəb ola bilərdi. Bundan əlavə, öd kisəsi yatağında tez-tez böyük vagal öd yolları var. Əməliyyatdaxili elektrokoaqulyasiya tamamilə laxtalana bilməz, öd sızması da əmələ gələ bilər. Öd yollarının zədələnməsinin əsas təzahürləri qarın yuxarı hissəsində şiddətli ağrılar, yüksək hərarət və sarılıqdır. Tipik təzahürləri olan xəstələr adətən əməliyyatdan sonra vaxtında müalicə olunurlar; Bununla belə, bir neçə xəstədə yalnız qarında şişkinlik, iştahsızlıq, aşağı hərarət və proqressiv alevlenme müşahidə edilmişdir. Belə xəstələr yaxından müşahidə edilməlidir. Bildirilib ki, əməliyyatdan bir neçə ay sonra qarındaxili öd yığılması aşkarlanıb. Öd sızmasının olub olmadığını mühakimə etmək, əsasən ultrasəs və ya CT-dən asılıdır, sonra ultrasəs və ya CT və ya radionuklid hepatoxolangioqrafiyanın rəhbərliyi altında incə iynə ponksiyonu ilə təsdiqlənir.

② Damar zədəsi. Bunlardan biri pnevmoperitoneum və troakar yerləşdirmə zamanı qarın aortasının, iliak arteriyanın və ya mezenterik damarların iynə ucunun zədələnməsi nəticəsində yaranan kütləvi qanaxmadır. Trokar ponksiyonunun səbəb olduğu bir çox ölüm xəbərləri var. Buna görə də, müvəffəqiyyətli pnevmoperitoneumdan sonra, laparoskopiya qan damarlarının zədələnməsinin qarşısını almaq üçün bütün qarın boşluğuna bir dəfə baxmalıdır.

Digəri, qaraciyər portalının aydın olmayan anatomiyası və ya öd kisəsi arteriyasının qanaxması səbəbindən sağ qaraciyər arteriyasının və ya düzgün qaraciyər arteriyasının səhv sıxılmasıdır. Anatomiya zamanı portal vena zədələnməsi barədə də məlumatlar var. Qaraciyər arteriyasının yanlış sıxılması nəticəsində sağ qaraciyər nekrozu ilə bağlı məlumatlar var.

③ Bağırsaq zədəsi. Bağırsaq zədələri əsasən elektrokoaqulyasiya nəticəsində yaranan təsadüfi zədələrdir, əsasən elektrokoaqulyasiya çəngəlinin televizorun monitorinq şəklinə yerləşdirilməməsi və tapılmamasıdır. Əməliyyatdan sonra qarında ağrılar, qarında şişkinlik və qızdırma əmələ gəlir ki, bu da ciddi peritonitlə nəticələnir və onun ölüm faizi yüksəkdir.

④ Əməliyyatdan sonrakı peritondaxili qanaxma. Əməliyyatdan sonrakı peritondaxili qanaxma da laparoskopik əməliyyatın ciddi fəsadlarından biridir. Zədələnmiş hissələr əsasən öd kisəsinə yaxın olan qan damarlarıdır, məsələn, qaraciyər arteriyası, portal vena və qarın aortası və ya periumbilikal ponksiyon zamanı vena kava. Təzahürləri hemorragik şok, qarında qabarıqlıq və periferik qan dövranı çatışmazlığı idi. Qanamanın dayandırılması üçün dərhal açıq əməliyyat aparılmalıdır.

⑤ Subkutan amfizem. Dərialtı amfizemin səbəbləri aşağıdakılardır: birincisi, pnevmoperitoneum hazırlayarkən pnevmoperitoneum iynəsi qarın divarına nüfuz etməmişdir və yüksək-təzyiqli karbon qazı dərialtı nahiyəyə daxil olmuşdur; İkincisi, kiçik dəri kəsiklərinə görə troakar çox sıx şəkildə yerləşdirilir və peritonun ponksiyon dəliyi nisbətən boşdur. Əməliyyat zamanı karbon qazı qarın divarının aşağı dəri qatına sızır. Əməliyyatdan sonrakı müayinə qarın dərialtı bükülmə tələffüzünü, ümumiyyətlə, xüsusi müalicə olmadan tapa bilər.

⑥ Digərləri. Kəsik yırtığı, kəsik infeksiyası və qarın absesi kimi.